作者：李佳

肺高压的特征是肺动脉压升高，静息状态下通过右心导管测得平均肺动脉压≥25mmHg。

1型-肺动脉高压（pulmonaryarterialhypertension,PAH）

2型-左心疾病导致的肺高压

3型-慢性肺疾病和/或低氧血症导致的肺高压

4型-慢性血栓栓塞性肺高压

5型-不明确的多因素机制导致的肺高压

PAH这一术语用于描述1型肺高压，而在统称全部5型时使用肺高压。

目前针对肺高压的靶向治疗药物主要有四种：内皮素受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶抑制剂、前列环素类似物、可溶性鸟苷酸环化酶激动剂。

我们来分别看一下各类药物的特点以及使用注意事项吧~

内皮素受体拮抗剂（endothelinreceptorantagonist,ERA）

内皮素系统异常激活是PAH发生发展的重要机制之一。

肺动脉高压患者的血浆、肺组织中内皮素-1（ET-1）浓度约增高10倍，与右心房平均压力增加和疾病严重程度相关。内皮素受体有2个目标受体，即内皮素受体A（ETA）和B（ETB）。

ETA主要作用为血管收缩和细胞增殖，ETB主要作用为血管舒张、抑制增殖、清除ET-1。

目前在临床使用的ERA包括非选择性双重作用受体拮抗剂-波生坦和马昔腾坦，选择性ETA拮抗剂-安立生坦，其特点和区别见表1：

由于三种ERA均为肝药酶CYP3A4、2C9的底物，所以在使用期间还需注意与肝药酶诱导剂和抑制剂的相互作用。

若与利福平、苯妥英钠、圣约翰草等诱导剂同服，药物浓度可能降低、影响其疗效；

若与氟康唑、伊曲康唑、环孢素等抑制剂同服，药物浓度可能提高，可能增加不良反应的风险。

ERA主要的副作用是肝毒性和外周性水肿。

其中，安立生坦是肝毒性最低的ERA，其次是马昔腾坦。

建议在服用ERA之前检测肝功能，服用波生坦时每月监测肝功能，使用安立生坦和马昔腾坦时偶尔检测肝功能，若转氨酶升高3倍正常上限值并伴有肝损害临床症状（如贫血、恶心呕吐、发热、腹痛、黄疸、嗜睡乏力、流感样症状等）或胆红素升高≥2倍正常上限值时，须减量或停药。

若出现轻度外周性水肿可用利尿剂治疗，更重度的外周性水肿则需停药，或更换为水肿问题较轻的马昔腾坦。

5型磷酸二酯酶(phosphodiesterase5,PDE5)抑制剂

PDE5抑制剂可以通过抑制PDE-5，增加平滑肌细胞cGMP水平，促进血管舒张，目前临床使用的PDE5抑制剂有西地那非、他达拉非、伐地那非。

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这三种药物的特点和区别见表2：

表2.临床常用PDE5抑制剂的特点和区别

前列环素类似物

PAH患者前列环素降低是重要的发病机制，前列环素可刺激腺苷酸环化酶，使平滑肌细胞内cAMP浓度升高，进而扩张血管，不仅能舒张肺血管平滑肌，而且还能抑制平滑肌的生长及抗血小板聚集。

用于治疗PAH的前列腺素类似物包括：贝前列素钠，静脉用前列环素（依前列醇）、前列环素合成类似物（静脉用曲前列尼尔、皮下注射曲前列尼尔、吸入性曲前列尼尔和吸入性伊洛前列素），以及非类前列素前列环素受体激动剂司来帕格。

药物的特点和区别见表3：

可溶性鸟苷酸环化酶激动剂

利奥西呱是首个可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂，能激活鸟苷酸环化酶，促进环磷酸鸟苷合成，从而抑制PAH的进展。

年，FDA已批准其用于治疗PAH和不宜手术的慢性血栓性肺动脉高压（CTEPH）患者，现已在我国上市。

利奥西呱可随餐或空腹服用，但对于易发生低血压的患者，不建议在餐时服药和空腹服药之间转换。

在成人中的起始推荐剂量为1mgtid，之后根据患者耐受性以每2周0.5mg的剂量逐渐向上滴定，直至最大剂量2.5mgtid。

常见不良反应为消化道症状（恶心、呕吐、腹泻）、低血压、咯血等。

大多数患者不良反应为轻-中度，约11%的患者因无法耐受而停药。

另外，利奥西呱禁止与特异性5型磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非、他达拉非或伐地那非）或非特异性PDE抑制剂（如双嘧达莫或茶碱）、硝酸甘油等联合应用，既往反复咯血者慎用，妊娠期妇女禁用。

尽管近年来PAH药物治疗取得巨大进展，但患者长期预后仍不理想。

对于PAH这种明确有多个致病通路的疾病，理论上联合治疗较单药治疗效果更好。

参考文献：

中华医学会心血管病学分会肺血管病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国肺高血压诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.;46(12):-.

KlingerJR,ElliottCG,LevineDJ,etal.Therapyforpulmonaryarterialhypertensioninadults:updateoftheCHESTguidelineandexpertpanelreport[J].Chest,,(3):-.

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GalièN,RubinLj,HoeperM,etal.Treatmentofpatientswithmildlysymptomaticpulmonaryarterialhypertensionwithbosentan(EARLYstudy):adouble-blind,randomisedcontrolledtrial.Lancet.,():.

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文字：李佳

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