头图：年2月21日，上海，“自由医生”张强。

实习记者：相惠莲

见习记者：田鹏

整个暑期，40多岁的上海医生张强位于静安寺国际中心的办公室都炙手可热。应聘者和投资人陆续造访，间或伴有记者、纪录片团队的入场，人们乐于在有着一对招风耳的张强漫画像前留下合影。除医院的医师身份，今年7月1日，张强给自己添上了一个新头衔——医院投资管理事务所CEO，他把这比作一个医生的经纪公司。

7月，张强把原本可做40台的手术削去一半，且每隔一周搭载高铁驶向北京。在京沪两地间，他忙于门诊和手术，剩下的时间则被招聘、洽谈业务、医院等事务填满。

张强前一次引发瞩目是年底，在微博上高调宣布医院血管外科主任职位上辞职，放弃40万元的合法年收入，主动离开被看作铁饭碗的事业“编制”，走出体制。此举赢得不少医生拍手叫好，也为张强带来了“喜欢炒作”的名声。当时，作为知名的血管外科专家，他在“好大夫”网站的血管外科医生中名列榜首。因始终对病人保持微笑，他在网络上被很多病人称为“Smile医生”（微笑医生）。

一些医生认为张强真正实现了“自由执业”。所谓“自由执业”，指的是持有行医资格证书的医生自由选择其执业方式，如：是医院、在一家医疗机构还是多家同时执业。希望中国医疗体制更为市场化的学者们认为，医生真正实现自由执业，是医改成功的关键一步，惟其如此，才能为医生正确定价，改变医疗服务价格扭曲、“以药养医”的现实。但是，现有的制度仍然将医生的行医资格与第一执业地点捆绑，令医生难免心存顾虑。

虽然年新医改推进以来，卫生主管部门多次发文和表态允许医生多点执业，但在医生“单位人”身份尚未动摇的条件下，其自由流动和执业缺乏完整的孵化环境。医院虽能摆脱庞然大物的束缚，论资排辈、“以药养医”等压力随之消解，但也意味着失去稳定的行医环境，以及事业单位孕育的持续福利。医院的约束，更让多数医生宁可私下走穴，也不愿正式践行多点执业，无论是离开体制或是开展多点执业的医生皆属小众。作为主管部门，国家卫计委早在年初就酝酿新的政策并征求意见，更承诺9月底就要出台新政，但卫计委方面告诉财新记者，方案目前仍在审批当中。

无论被称为“上岸”或是“下海”，半年之后，张强已签约三个医疗平台，在体制外把个人品牌经营得风生水起。现在他考虑得更多的不是个人生存问题，而是让更多医生流动起来。

“我想把优秀的专家聚在一起，配上团队，通过签约安排多点执业平台，让他们享受美国医生的待遇，把病看好就行了。”张强所描绘的蓝图源自国外“medicalgroup”的运营模式。他给此番尝试起了一个中文名字：“医生集团”。

张强的目标是通过搭建这个多点执业的医生团队，为市场提供高端的医疗服务。张强告诉财新记者，中国的难题之一是好医生难找，即便找到，患者也很难真正享受到期望中的耐心服务。

慕名而来的医生正在增多。但对于新尝试，张强不无顾虑。集团能否吸引足够的病人也是未知数。“这些医疗工作者是医改的试验品，也是我的试验品，如果下半年结束时他们都过得很好，或许可以进一步改变人们的思路。”

找“经纪公司”拿阳光收入

集团成立一月有余，面纱还未完全揭开。目前公开的信息显示，集团中的血管外科、脊柱外科、疝气外科、肛肠外科团队已组建完毕，而甲状腺外科团队及乳腺肿块团队处于筹备状态，首席专家对原单位的辞职报告还在审批当中。

“带头的未必是行政专家，而是临床专家，基本都是硕士生导师以上”，张强告诉财新记者。就集团目前披露的信息，脊柱外科团队由刚刚卸医院骨科副主任职位的傅一山带领，医院原主治医师鲍宇克负责疝外科团队。两医院拥有超过十年的行医资历。

至于说为什么团队以外科居多，张强解释说他认为外科更能代表医疗品质，容易形成品牌。“高技术含量、高临床经验，立竿见影，百姓需求旺盛。”

财新记者了解到，截至8月初，计划中的六个团队中有15名医疗人员陆续到位，多数团队为主动找上门来，但张强说半年内不会有太大扩张。

在他的构想中，集团早期的部分功能类似于医生的经纪公司，出资为首席专家配备团队和部分器械，医院提供执业平台和其他支持。借助“经纪公司”，医生可凭实力获取“阳光收入”。

这种安排，张强认为类似于自己辞职后的状态。他随后与上海沃德医疗中心签约，后者是年成立的一家高端综合门诊部，提供高端医疗服务，并获多家国际商保定点资格，门诊费用在元-元不等。他将沃德作为自己的第一执业地点，随医院、医院签署协议。一年多下来，他的手术量和收入较之前相比均未下滑。

而团队中的医生、专家助理、秘书等则受雇于集团。张强介绍说，他本人第一身份仍是血管团队的首席专家，接下来才是集团的创始人，团队构建完毕后，管理工作会托付给专业人员。

目前，首席专家并不是集团的合伙人。目前的医院投资管理事务所为张强独资。他表示，计划改组为股份制公司，吸引一些志同道合的专家和愿意推动医改的企业及投资人成为股东。这家名为上海张强医疗科技有限公司的新公司，名称已经通过核准，正在注册当中。

在和医生签约的同时，集团必须同时寻找愿意接纳这些医生的平台。穿梭于京沪两地的张强趁着工作间隙四处考察，暂时只考虑和拥有相应设备和空医院签约。据他介绍，在上海会签约三家平台，在医疗资源更为丰沛的北京，一家新的公司将会成立，医院。

医院签署协议时，医院在医疗责任险的名单中将团队覆盖，他称其“老东家”沃德医疗中心也抛出了橄榄枝。“签约一个医生还是一个集团，医院一定会选择后者。团队完整，无需培养就能得到优质资源。”

首期招聘告一段落，张强的微博仍然私信不断，不时有犹豫是否还要留在体制内的医生前来咨询。对此，他有着明晰的观感：如果算清楚账的话就出不来了。“领衔专家离开体制会损失很多东西，原本超过百万元的年薪一下子归零，事业单位编制带来的社保、养老等福利也会一并失去。他们现在日子过得很好，不用上税，还背靠大树。”

张强称，就阳光收入而言，“医生集团”能够医院，但未来的薪资取决于接下来的发展。

变通下的“自由”

即便业界普遍认为，眼下推进的医师多点执业仅仅是权宜安排，医改的最终目标应当是实现医师自由流动，但官方文件中从未出现过“自由执业”的提法。昙花一现的是深圳卫计委于年7月报送批示的《深圳市医师多点自由执业实施细则》，业界期待随着两个月后文件被撤回而落空。

民间则不然。在网络世界中颇有名望的张强等人口中，“自由执业”已成为他们先行探路的一片试验场。

在张强对“医生集团”的设计中，首席专家必须为“自由执业”，负责医疗质量控制、诊疗措施制定和实施。也就是说，这些专医院辞职后的自由身，可以不受约束医院的工作安排。

但他们践行的“自由”仍与法律允许下的“自由”有所不同。《医师执业法》规定，医师在医疗机构注册后方可行医，且这一机构是惟一的。囿于此，多点执业推进五年却成果寥寥。年9月，作为新医改的一项措施，原国家卫生部下发了《关于医师多点执业有关问题的通知》，允许医生合法进行多点执业，但仍要求“经所在单位和相关卫生行政部门批准”“医师原则上应当在同一省、自治区、直辖市内执业”，地点不超过3个”等，这被业界看作政策上设置的障碍难以彻底破除。

与张强同一批走出公立体制的医生宋冬医院担任院长一职，7月26日，他医院搭建了神经外科工作室。他向财新记者表示，异地执业国家还没有批，现在的方式都是以咨询、会诊的方式在进行。据财新记者了解，这些做法多年前在业内就已出现。一名知情人士称，只是由于政策缺位，一直地位尴尬。

在年多点执业在国家层面部署后，紧接着发布的《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》中，第一条即指出，医师外出会诊不在多点执业的范围内。今年1月，国家卫计委医政医管局副局长赵明钢公开表示，多点执业是指在固定的时间，到固定的地点，为不特定的患者提供医疗服务，而外出会诊是应有关医疗机构的要求，为特定的患者提供服务，这种服务具有很大的随机性和不确定性。

将会诊应用于形式上的多点执业，无疑是一种变通的做法，能够解决多点执业的地域难题，理论上在本地也可以突破数量、职务等方面的限制，但并非官方承认的改革范畴。

“医生集团”同样延续了这种达成“自由执业”的变通手法，以多点执业搭配会诊的方式展开多地的门诊和手术。事实上，“医生集团”的多点执业在法律意义上并无突破，也有着第一执业地点的制约，不同的是，作为民营机构的沃医院更大的自由度。现阶段，专家们的人事档案被调往上海沃德医疗中心，执业医师资格证落在沃德，并将其定为第一执业地点。仅就多点执业而言，医生们的身医院等机构逐级报备和审批。首席专家们与“医生集团”和作为第一执业地点的医疗机构各签署一份协议。前者覆盖加入“医生集团”应履行的义务和职责，例如不能收取红包与回扣、不能进行过度医疗、不能不通过集团安排私自“走穴”等，另外包括薪酬、社保和假期等安排。后者则涉及行医规范等内容。

据财新记者了解，在薪酬方面，每完成一次诊疗，“医生集团”医院分成，再根据服务质量、医生资历分配给医疗团队，领衔专家们计件获取报酬，不设底薪。据张强透露，“业内同等水平专家会诊或‘走穴’手术的劳务价格至少在元以上，高难度的可达数万元，‘医生集团’会参考市场价格，并对劳动价值作进一步评估。”而团队其他成员的报酬除分红外还有一定的基础工资，“他们年轻，要有安定的感觉”。

“出来”的医生多了

自由并非没有代价。医院执行院长李易曾有过和张强类似的尝试，医院，展开多点执业。在此期间，他被取消了当了十年的硕士生导师资格。

“医院的人，无论是公立还是民营，多少会有障碍。”李易向财新记者表示。

年3月，李易和21名医务人员一起卸下公职，成立了仁清医疗技术有限公司，医院医院多点执业，广义的团队成员一度超过百人。仁清经营技术，却无法提供归属感，最初具备公职的13人中，接近半数退出股份，选择恢复到编制中，李易本人也一度出医院。“多点执业未必适合所有人，但肯定适合一些人。”李易说。

不过，政策的松绑似在提速。今年1月26日，国家卫计委网站公布《关于医师多点执业的若干意见（征求意见稿）》中，医院方面的审批规定被换成了“征得其第一执业地点的书面同意”。此外，国务院在年医改的重点工作当中也明确提出，“加快推进医师多点执业”，并明确提出时间表，9月底前出台推进医师多点执业的意见。

目前，新的多点执业方案仍未最终敲定，但地方也在摩拳擦掌。今年7月22日，北京市卫计委发布《北京市医师多点执业管理办法》，放宽三大限制：不再需要单位审批，执业地点数量不设上限，管理层人员也可多点执业。具体的实施效果，仍有待观察。

不过，“体制内很多医生都身心疲惫”。对现实感到失望，又看到张强等人发展得不错，7月9日最终敲定加入“医生集团”的医师傅一山告诉财新记者，“出来”并非一时冲动，为此他放弃了每月税后3万多元的合法收入。

傅一山表示，体制内的医生花大量精力绕着权力运转，使得很多事情变了味。行政命令向下摊派指标就是其中一例。在平均住院日要求下，医生推诿病人成了普遍现象。此外，每五年一次的晋升制度，主要考察医生的课题和论文数量，真正与治病相关的临床技术却发挥不了作用。令他困扰的还有“以药养医”的制度。医院增收途径中，特需、高端医疗的发展空间不足，除了一再压低成本，只能依赖于过度医疗和“以药养医”。傅一山说，留在体制内就会无法抗拒。

对执业环境的不满也促使他走出体制。傅一山告诉财新记者，光靠工资去应付纠纷赔偿远远不够，特别是对于一些成长中的医生，赔偿十几万元的情况很多。“医疗服务按照福利价格来收取，但赔偿却按照市场价格走。”

医院、加盟美中宜和“创业”的“急诊女超人”于莺在接受媒体采访时曾提到，真的有其他医生医院的举动后，也将跳出体制的想法付诸实践。不过，医院协会副秘书长庄一强认为，医生一个人单打独斗很累，做广告、招聘、处理医闹都需要支持，即便只开一个小诊所也要面临很多困难。好在，和张强以个人名义宣布“下海”的时期相比，如今有意“下海”的医生更多了。

进入8月的第三周，“医生集团”的三名成员，张强、傅一山、鲍宇克乘坐高铁来到北京，以会诊医院进行了“医生集团”成立的头几台手术。在此之前，这三个团队的门诊已经分别开始接受预约。

体制羁绊

走出体制，却并不意味就彻底摆脱了体制的羁绊。早在8月8日，傅一山就在