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心房颤动是最常见的心律失常，全球有多万人受到该疾病影响，患有心房颤动的人罹患卒中的风险高出5倍[1]。所以选择安全性好、疗效佳的抗凝药对预防房颤栓塞很重要。

非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOACs）近些年登上房颤抗凝舞台，已经成为房颤抗凝的首选药物。那么，NOACs有哪些优势？临床上有哪些常用的NOACs药物？这些药物的使用有哪些注意事项？

一、新型口服抗凝药的优劣势

过去，我们把华法林这一最古老的口服抗凝药当作房颤抗凝的法宝，但渐渐的，医生们也发现华法林有极大的局限性：个体反应不同、需要频繁监测国际标准比值（INR）、起效时间长、与多种药物之间存在相互作用，且可致大出血。

所以，新型口服抗凝药登上了新世纪的舞台。那么，它到底哪里好呢？

服用剂量无个体差异；无需常规监测凝血指标；药物或食物相互作用少；颅内出血并发症少；然而，它也有“软肋”：半衰期短；停药后失效快；肾功能不全者需调整剂量；尚无常用方法评估抗凝强度；无特异性拮抗剂；价格较高。二、新型口服抗凝药分类新型口服抗凝药主要包括直接凝血酶抑制剂（代表药物为达比加群酯）、Xa因子抑制剂（代表药物为利伐他班、阿哌沙班）两大类。1、直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂，是一种强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂，也是血浆中的主要活性成分。凝血级联反应中，凝血酶（丝氨酸蛋白酶）使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，抑制凝血酶可预防血栓形成。2、Xa因子抑制剂目前进入我国临床使用的Xa因子抑制剂主要包括阿哌沙班和利伐沙班。利伐沙班选择性地阻断Xa因子的活性位点，且不需要辅因子（例如抗凝血酶Ⅲ）以发挥活性。阿哌沙班是一种强效、可逆、高选择性Xa因子抑制剂，其抗血栓活性也不依赖抗凝血酶Ⅲ。阿哌沙班可以抑制游离及与血栓结合的Xa因子，并抑制凝血酶原活性。通过对Xa因子的抑制，阿哌沙班抑制凝血酶的产生，从而抑制血栓形成。三、新型口服抗凝药有哪些适应证及禁忌证？NOACs可用于预防非瓣膜性房颤患者的卒中。年版的《EHRA房颤患者NOACs应用实践指南》提出NOACs的适应证及禁忌证。NOACs的适应证及禁忌症然而，近期欧洲心脏病学会（ESC）在线发布了《EHRA房颤患者NOACs应用实践指南》[2]（以下简称“版指南”），新增了NOACs的应用范围，进一步明确了NOACs的适应证。新版指南明确NOACs可用于生物瓣膜／瓣膜修复（术后3个月）、经导管主动脉瓣植入（TAVI）及肥厚型心肌病（HC）房颤的抗凝治疗。这一新增范围给瓣膜疾病患者抗凝带来了福音。四、新型口服抗凝药用药注意事项1、漏服、忘记服用怎么办？在新型口服抗凝药的使用中，漏服或者忘记服用药物的处理尤为重要。漏服：版指南指出，出现漏服情况，每日给药2次的药物，漏服后6小时内补服全剂量；每日给药1次的药物，漏服后12小时内补服全剂量。超过上述时间，应跳过本次剂量，按照原来的时间服用下一个剂量。忘记服药：版指南指出，每日给药1次的药物，若血栓风险高（CHA?DS?-VASc≥3），可考虑6～8h后服用一次，然后按原计划的剂量方案进行服用，若血栓风险低（CHA?DS?-VASc≤2），建议等到下一次服药的时间；每日给药2次的药物，建议等到下一次服药的时间。2、不同抗凝药物和NOACs之间如何转换？LMWH、VKA、UFH和NOACs之间的转换VKA→NOAC：停用VKA。INR≤2，立即启动NOAC；INR2～2.5，立即或第二天启动NOAC；INR2.5～3，1～3天内复查INR；INR≥3，推迟NOAC。NOAC→VKA：继续NOAC（艾多沙班使用半量）；启用VKA，苯丙香豆素通常使用负荷剂量；若INR＜2，继续使用NOAC（艾多沙班使用半量）；若INR＜2，1～3天后复查INR（服用NOAC前）；若INR＞2，停用NOAC后1天复查INR。低分子肝素（UFH）→NOAC：停用UFH；停药2～4小时后启动NOAC。NOAC→UFH：最后一次服用NOAC后12～24小时，启动UFH（每日2次NOAC→12小时，每日1次NOAC→24h）；若有指征，如ACS，可提前启动UFH。3、副作用最常见的是出血：呕血、咯血、眼睛出血等；头痛、胃痛和背部疼痛；腹部膨胀、水肿；出现以上情况需要停药就诊。4、可以同时服用其他药物吗？尽管与华法林相比，NOACs的药物相互作用较少，但仍然需要监测重要的药物相互作用，包括P-糖蛋白和CYP3A4相互作用药物。应避免同时使用决奈达隆、利福平、HIV蛋白酶抑制剂、伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑、圣约翰草和地塞米松。5、发生大出血后怎样处理？对于无生命危险的大出血事件，肾功能正常的患者血浆NOACs水平应在12～24小时内恢复正常，肾功能不全患者可能需要更长时间，尤其是服用达比加群时。《AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》[3]中指出，在发生危及生命的出血或需进行紧急手术时，推荐使用Idarucizumab（依达赛珠单抗）逆转达比加群的抗凝作用。服用Xa因子抑制剂（如利伐他班）的患者应给予凝血酶原复合物浓缩物；所有患者均应接受支持治疗，包括机械压迫和内镜/手术止血。消化道大出血事件后，如果卒中风险持续存在且超过出血风险，应尽早重新启动NOACs治疗，通常为4～7天。参考文献：[1]HindricksG,PotparaT,NikolaosDagresN,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwiththeEuropeanAssociationofCardio-ThoracicSurgery(EACTS).EurHeartJ.;42:–.[2]JanSteffel,RonanCollins,MatthiasAntz,etal.EuropeanHeartRhythmAssociationPracticalGuideontheUseofNon-VitaminKAntagonistOralAnticoagulantsinPatientswithAtrialFibrillation.EPEuropace,25April.[3]


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