威信县城镇职工基本医疗保险

主要政策（摘要）

第一章参保登记及管理

第一条用人单位应当自取得营业执照或获批准成立之日起30日内，向医保经办机构办理基本医疗保险参保登记；用人单位在招用人员后的30日内，应向当地医保经办机构办理职工基本医疗保险参保缴费手续。所有参加基本医疗保险的单位和个人，应同时参加大病补充医疗保险，以分散医疗风险，减轻患者医疗负担。

第二章基金筹集及管理

第二条用人单位缴纳基本医疗保险费的费率为本单位职工上年度工资总额的8%。职工个人缴纳基本医疗保险费的费率为本人上年度工资总额的2%。达到法定退休年龄已办理退休手续并达到规定的最低缴费年限的退休人员单位和个人不缴纳基本医疗保险费。

第三条职工个人工资收入超过全市职工上年度职工平均工资%的，以%为缴费基数；低于60%的，以60%为缴费基数，单位缴费工资基数与职工个人缴费工资基数一致。

第三章个人帐户及统筹基金

第四条职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户。实行统帐结合的用人单位按月缴纳基本医疗保险费分两部分：一部分建立统筹基金，一部分划入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费基数同时是在职人员划入个人帐户的基数。退休人员划入个人帐户的基数以退休人员退休金或在社保领取养老金为基数。选择单建统筹的没有个人账户。划入个人帐户的比例具体为：

（一）在职职工45岁及其以下划入1%，45岁以上至退休的划入1.5%；

（二）退休人员划入4.5%；

（三）职工年龄以年为计算单位，出生当年均按一年计算。

第四章医疗和医药管理

第五条参保人员患病住院，凭社会保障卡、身份证办理入院手续。参保人员就诊时，定点医疗机构必须认真核对人、证、卡相一致，并严格执行首院、首科、首诊负责制和医疗保险的各项政策规定，必须掌握住院标准，要做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，禁止挂床住院，杜绝冒名住院、虚假住院的情况发生。医院如果能实时结算的，必须及时刷卡登记，特殊情况下刷卡登记时间不得超过入院后48小时，未按规定刷卡登记入院的，医保基金不予支付。治疗终结或医院的必须办理出院结算手续，如果不及时办理出院手续，就会造成重复住院现象，所发生的医疗费用不能报销。

第六条因急医院就诊者，医院临时急诊，医院抢救证明、病历、处方、有效收费票据、急诊抢救明细清单按规定到医保中心报销。如果急须住院的，治疗结束后门诊急诊抢救费用可并入住院费用按规定报销。

第七条参保人员确因病情需要或定点医疗机构诊疗水平所限，必须转诊转院的，应遵循先统筹区内后统筹区外，医院的转院原则。转院时由主治医师填写《云南省城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》，经科主任签署意见，定点医疗机构医保科签批后到医保中心办理备案登记手续。危、急、重患者可先转院，7天内补办备案登记手续，15日内（含15日）医院医治，超过15日的转院医疗费用按再次住院结算，也就是说下次住院与上次住院时间超过15日（含15日）的需再次收取起付金。如果不按规定办理转院的医疗费用不予报销。

第八条参保患者医院，出院时按相关规定结算医疗费用，如果转医院则由参保患者先行垫付，治疗终结后在1个月内必须到医保中心办理结算报销手续。

第九条退休人员异地安置和长期在统筹区（昭通市）外居住的参保人员也得实行定点医疗，按照住址（驻地）就近的原则，由本人选择3所乡（镇）医院医院，及时报医保中心备案并为其办理相关手续，一经申报两年内不得变更。如果因病情医院就医者，应医院按规定办理转院手续并在住院后3日内报医保中心备案（含电话传真备案），所发生的医疗费用方可报销。

第十条参保人员出差、探亲、旅游（国外及港、澳、台地区除外）等在外地期间突发急病，确须住院治疗的，医院就诊，在入院后3个工作日内向医保中心备案（含电话传真备案）。

第十一条特殊疾病、特殊慢性病门诊就医、购药时医院，否则，所发生的门诊医药费不予报销。

第十二条发生无第三方赔付责任的意外伤害住院，先填写《威信县基本医疗保险意外伤害住院审批表》到医保中心备案，出院时由患者现金结帐，报销时必须提供住院发票原件、出院证、费用明细清单、住院病历（复印件）到医保中心审核报销。

第十三条定点医疗机构应当尊重参保患者或家属的知情权。在使用自费药品、费用较高的医用材料、诊疗项目时，应事先通知并征得患者或家属同意认可并签字。定点医疗机构应提供每日医疗费用明细清单，且要求患者签字认可，以便患者或家属了解费用的开支情况。

第十四条医院就医和药店购药费用统筹基金一律不予报销。

第十五条参保人员普通门诊就诊可医院、定点药店就医购药，其费用凭社会保障卡或现金支付，其费用不在统筹基金支付范围。

第十六条老红军、离休人员、建国初期参加工作的人员、二等乙级以上革命伤残军人、文革伤残人员，相关待遇仍按原有关政策规定执行。

第五章待遇规定

第十七条医疗费用类别划分

（一）乙类费用：特殊检查、特殊治疗费用，《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年版）》（以下简称《药品目录》）中规定的“乙类药品”，《云南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》（以下简称《诊疗目录》内“部分支付”项目费用。

（二）自费项目：《药品目录》之外的药品费和《诊疗目录》以外的诊疗费用。

（三）床位费在30元以内按甲类报销，超过的全部由参保患者自负。

第十八条统筹区内（昭通市内）医疗待遇

（一）住院医疗待遇：

1、起付标准：医院（市级及以上）元、医院（县级）元、医院（乡级）元；

2、参保人员住院医疗费用中，当次总医疗费扣除起付金后，甲类费用退休人员报销比例为90%、在职人员85%；乙类费用个人先自付10%、乙类药品费用个人先自付3%后再按以上比例报销。

（二）门诊医疗待遇：

1、普通门诊医疗费不在统筹基金内支付，可用个人帐户或现金支付；

2、门诊急诊抢救费用在起付线以上的按住院医疗费待遇报销，经抢救后病情稳定需要住院治疗的，门诊急诊抢救费可并入住院费一并报销；

3、享受特殊疾病门诊待遇的参保人员，符合报销范围规定的门诊费用：退休人员报销90%、在职人员报销85%；

4、享受慢性病门诊待遇的参保人员，经申报并批准的在一个自然年度一个病种药品费限额2元、二个病种药品费限额3元、三个含三个以上病种药品费限额4元。限额内费用减去元起付金后，退休人员按85%报销、在职人员按80%报销。

第十九条统筹区外（昭通市外）医疗待遇

（一）按规定办理转院审批手续的参保人员：按在统筹区内报销规定的基础上，医院医疗费用（医院名单见附件）自付比例提高5个百分点、省内公立非医院提高15个百分点、医院提高20个百分点；未办理转院手续的医疗费原则上不予报销。

（二）退休长期异地居住的参保人员在已申请的异地医院住院的，其报帐比例视同统筹区内住院医疗待遇，因病需要转院的，按规定办理转院手续的适用本条第一款规定报销。

（三）出差、旅游、探亲期间患病需住院者，可医院住院，治疗终结后除按规定提供住院资料外，应附单位领导已签字的出差派遣单复印件或探亲旅游证明方可报销，报销比例按本条第一款转院处理。

（四）符合报销范围的特殊疾病门诊医疗费用，在统筹区内门诊医疗待遇的基础上自付比例提高5个百分点。

第二十条70岁及以上老年人待遇:

（一）参保人员年龄按周岁计算到月。如参保人员住院，则以该参保人员出院当月计算。

（二）年龄70周岁（含70周岁以上）老年人住院及门诊慢性病、特殊病起付线按现行政策减半收取。

（三）取消乙类药品和特殊诊疗的个人先自付比例。

（四）政策范围内住院费用报销比例应达80%，达不到80%的由医疗保险统筹金补足差额部分。

第二十一条城镇职工大病补充医疗保险管理及待遇

（一）筹资标准及资金来源。

我县城镇职工大病补充医疗保险现在实行市级统筹，筹资标准为每人每年元，其中单位承担82元、职工个人承担60元、基本医疗保险统筹划拨元。

（二）保障内容。

保障对象是参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，必须参加城镇职工大病补充医疗保险，在一个自然年度内，参保职工患病就医医疗费用超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额（7万元）至城镇职工大病补充医疗费用最高封顶限额（23万元）之间的医疗费用，且符合政策规定范围内的医疗费用则由大病补充医疗保险进行报销。

（三）报销比例。

1、在昭通市内协议定点医疗机构住院的，大病保险基金赔付90%，个人负担10%；

2、转省内定点医疗机构住院的，大病保险基金赔付85%，个人负担15%；

3、转往其他公立非定点医疗机构住院的，大病保险基赔付80%，个人负担20%；

4、重性精神病急性期间年度内享受一个住院周期（45天）的住院费用，大病保险基金赔付90%，个人负担10%，急性期超过45天及非急性期间发生的住院费用按大病保险住院支付比例赔付；

5、特殊病门诊费用计入累计限额医疗费用，在昭通市范围内发生的费用、大病保险基金赔付90%，个人负担10%，昭通市范围外发生的费用，大病保险基金赔付85%，个人负担15%。尿毒症患者门诊门诊透析费用赔付90%。

6、慢生病门诊费用计入累计限额医疗费用，退休人员大病保险基金赔付85%，个人负担15%；在职工员大病保险基金赔付80%，个人负担20%。

第二十二条重大疾病待遇。

（一）重大疾病范围：

各种恶性肿瘤（简称癌症）、慢性粒细胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤、终未期肾病（尿毒症）、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血。

（二）保障待遇：

城镇职工基本医疗保险参保人员，医院第一诊断为重大疾病病种的住院费用。扣除全自付的剩余费用，报销比例应达到90%，没有封顶限额。

（三）慢性粒细胞性白血病门诊特殊药品补助;

凡诊断为慢性粒细胞性白血病，并符合中华慈善总会“伊马替尼（商品名：格列卫）/尼洛替尼（商品名：达希纳）患者援助项目”，其月服作用量分别为2盒和1盒。格力卫12个月为一个治疗周期、达希纳15个月为一个治疗周期。在一个治疗周期内，统筹金对前3个月实行补助，补助比例为70%，后9个月的格力卫和后15个月的达希纳由中华慈善部会进行免费。按最高限价（格力卫每盒元、达希纳每盒元）和3个月用量计算，每个治疗年度内，统筹金最高补助限额为：格力卫64元、达希纳元。当一个治疗周期满后，医保再次启动补助。

（四）尿毒症待遇执行:

尿毒症门诊透析治疗执行定额包干标准（总费用）：医院全年每人70元（每月元）、医院全年每人6元（每月5元）、一级或其它医疗机构全年每人0元（每月0元）。其报销比例为90%。

（五）重性精神病待遇执行:

重性精神病范围：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性情感障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、中度及以上精神发育迟滞。一个自然年度内，重性精神病患者急性期，限享受一个周期性住院治疗，时间为45天。急性期住院费用报销比例为90%，异地住院费用由参保人垫付，按属地原则送医保中心进行手工报销，超过45天的费用按普通住院费用报销，参医院结算的，按普通住院政策进行报销。

第二十三条跨年度费用原则上不予报销。

第六章药品使用

第二医院应严格遵循医疗原则，坚持在住院期间合理施治，合理用药，出院带药一般不超过3日量，特殊情况带药不超过7日量（中药3—5剂）。特殊疾病和慢性病，在处方上加以说明带药时间最长不超过2个月。

第七章特殊病慢性病门诊管理工作

第二十五条特殊病、慢性病门诊病种范围

（一）特殊病（6种）：恶性肿瘤（癌症）、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。

（二）慢性病（26种）：精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、慢性心力衰竭、脑血管意外、（包括脑梗塞、脑出血）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生Ⅱ-Ⅲ、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发性或继发性高血压、类风性关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥性综合征、重病肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼。

（三）申报程序和应提供材料：申报人先到医保中心打印准入标准，按准入标准提供真实、完整、有效的相关材料，到威信县人医院如实填写《昭通市城镇职工特殊病慢性病门诊待遇申报表》，由单位盖章后，将申报表、材料送到医保中心，同时并提供身份证复印件和近期半寸免冠照片一张。所提供材料如没有特定时限均以3年内效，医院外均需三级以上（含三级）医院的原件（复印件）均需科主任签字、医院加盖公章。

（四）经批准享受特殊病门诊待遇的参保人员，待遇享受有效期不再受3年限制，申报通过后无须再进行重新申报。

（五）经批准享受慢性病门诊待遇的参保人员，除精神病、癫痫、老年前列腺增生Ⅱ-Ⅲ、需临床治疗的结核病、慢性活动性肝炎、甲状腺机能亢进（减退）待遇享受期满3年须重新申报外，其余慢性病病种待遇享受有效期不再受3年限制，一经申报通过后无须再进行重新申报。需要重新申报慢性病门诊门诊待遇的，所提供材料以近3年为准，逾期未申报的视为自动放弃待遇享受。

（三）申报时间：特殊病、慢性病每月受理申报，当月申报当月办结，次月开始享受门诊待遇。每年7月1日前申报通过并开始享受慢性病待遇的，费用限额按一年计算，7月1日后申报通过并开始享受慢性病待遇的，费用限额按半年计算。

（六）享受特殊病、慢性病门诊待遇的参保人员在昭通市范围内定点医疗机构就医购药的，应刷卡结算。导地安置人员或因特殊情况未刷卡结算的，由参保人垫付后，于每年11月20日至12月20日到医保中心报销，逾期不予报销。报销时必须提供有效收费收据、处方、门诊病历、检查报告单等及相关资料。药店、非定点营利性医疗机构及不在病种用药范围内的特殊病、慢性病门诊医疗费用，统筹金不予报销。

（七）特殊病患医院就同一病种复查及治疗的，年度内不需要每次办理转院手续，只需附当年首次转院审批表复印件即可。

医保中心咨询06

附件：

一、市内医院名单

1、昭通市辖区各级公立非营利性医院；

2、医院；

3、医院；

4、四川医院；

5、四川医院；

6、四川省医院；

7、四川省医院；

8、贵州省医院。

二、省内外医院名单

1、医院（医院）；

2、医院（医院）；

3、医院（医院）；

4、昆明医院（医院）；

5、昆明医院（医院）；

6、昆明医院（医院）；

7、医院；

8、医院；

9、医院；

10、医院上锦分院；

11、医院永宁分院；

12、重庆第三医院（医院）；

13、重庆第三医院（医院）；

14、重庆第三医院（医院）；

15、医院；

16、云南医院；

17、医院。

18、医院医院。